ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD
El sistema en salud está
compuesto básicamente por tres entes:
El Estado: actúa como ente de coordinación, dirección y control.
Sus organismos son : El Ministerio de la Salud y Protección Social
(Colombia), la Comisión de Regulación en Salud (CRES) que reemplazó
al Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley 1122 de
2007, y la Superintendencia Nacional de Salud que vigila y controla a
los actores del sistema.
Los Aseguradores: Son entidades privadas que aseguran a la
población, actúan como intermediarias y administradoras de los recursos que
provee el estado en forma de prima anual denominada Unidad de
Pago por Capitación -UPC-. Son
las entidades promotoras de salud (EPS) y las administradoras de riesgos profesionales (ARP).
Los Prestadores: son las instituciones
prestadores de salud (IPS), son los hospitales, clínicas,
laboratorios, etc que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan
todos los recursos necesarios para la recuperación de la salud y la prevención
de la enfermedad, los profesionales independientes de salud (médicos,
enfermeras/os, etc) y los transportadores especializados de pacientes
(ambulancias).
E.P.S
Una entidad promotora de
salud conocida en sus siglas como EPS, son empresas del Sistema
de Salud en Colombia, las cuales no prestan servicios médicos, sino que
promueven dichos servicios a usuarios en un esquema de aseguramiento. Las
personas se afilian a las EPS para luego ser atendidas
en clínicas y hospitales, las cuales sí brindan los servicios
médicos pero no cobran por estos a los pacientes.
Las EPS actúan en los dos
regímenes de afiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud: el
régimen contributivo y el régimen subsidiado. Algunas EPS tienen autorización
para actuar en los dos regímenes citados.
El régimen contributivo en
el país fue creado por medio de la Ley 100 de 1993 del Congreso de
Colombia, como: un conjunto de normas que rigen la vinculación de los
individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud,
cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual
y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el
afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador. En el sistema de salud
colombiano las personas con capacidad de pago deben estar afiliadas a una EPS y
pagar periódicamente por el servicio de salud que estas presten. Las personas
son atendidas por personal médico en INSTITUCIONES
PRESTADORES DE SALUD (IPS), que son los centros asistenciales, y estos
hacen los cobros de sus servicios brindados a las EPS.
El régimen subsidiado es
aquel en que se encuentran las personas sin capacidad de cotizar al Sistema por
lo cual el Estado les proporciona los medios para su afiliación mediante los
subsidios a la demanda.
TIPOS DE EPS
En Colombia, el aseguramiento de
la atención en salud está casi por completo en manos de EPS privadas, que por
lo general concentran una economía mixta, es decir, su capital
financiero está compuesto por una riqueza privada y pública (del Estado)
con el objeto de proveer servicios médicos más accesibles a la población. La
principal entidad pública de Seguridad Social en Salud en Colombia antes de la
reforma era el Instituto de Seguro Social (ISS), que fue liquidada y
transformada en una entidad de derecho privado en 2008.
Red de servicios
Para cumplir con sus
responsabilidades las EPS deben conformar una red de servicios para lo cual
cualquier entidad promotora de salud puede contratar a clínicas y hospitales
(IPS) de forma independiente y autónoma o pueden garantizar el acceso a los
servicios con su propia red en lo que se denomina integración vertical, en una
magnitud permitida por la Ley. Además deben contratar un porcentaje determinado
mínimo con instituciones prestadoras de servicios públicas.
Las EPS están supervisadas por la
Superintendencia de Salud colombiana y reguladas por
las legislaciones gubernamentales y el Ministerio de Protección
Social.
ASEGURADORAS DE RIESGOS PROFESIONALES
(ARP): son las responsables
de cubrir los eventos derivados de riesgos ocupacionales o de trabajo y todo
empleador tiene la obligación de afiliar a sus empleados a una ARP. El valor
total del aporte le corresponde al empleador. Con esa afiliación se cubren
todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o enfermedades
laborales, así como el pago de los días de incapacidad. La atención de los
accidentes o enfermedades será realizada por la EPS a la que se encuentre
afiliado quien cobrará los gastos ocasionados a la ARP.
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD
Las Instituciones prestadoras de salud (IPS) son los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios,
etc. que prestan el servicio de salud. Pueden ser públicas o privadas. Para
efectos de clasificación en niveles de complejidad y de atención se
caracterizan según el tipo de servicios que habiliten y acreditan, es decir su
capacidad instalada, tecnología y personal y según los procedimientos e
intervenciones que están en capacidad de realizar. Según estudio del Ministerio
de la Protección Social, de las IPS reportantes, el 84,3% corresponden al
primer nivel de atención, el 13,4% al segundo nivel y el 2,3% al tercer nivel
de atención según sus características:
Niveles de complejidad
Baja complejidad: Son aquellas instituciones que habilitan y
acreditan en su mayoría servicios considerados de baja complejidad y se dedican
a realizar intervenciones y actividades de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad, consulta médica y odontológica, internación, atención de
urgencias, partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos
en lo que se denomina primer nivel de atención.
Mediana complejidad: Son instituciones que cuentan con atención de
las especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina
interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en
internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta
externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el
segundo nivel de atención.
Alta complejidad: Cuentan con servicios de alta complejidad que
incluyen especialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología,
nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista las 24 horas,
consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear,
unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. Estas
Instituciones con servicios de alta complejidad atienden el tercer nivel de
atención, que incluye casos y eventos o tratamientos considerados como de alto
costo en el POS.
MATERIAL BIBLIOGRAFICO: (referenciado de las normas APA)
- Rodríguez Gareta, Jaime, (2009), Guía teórico
práctica de derecho laboral y su procedimiento: modelos de contratos,
liquidaciones laborales y prácticas forenses laborales comparadas. Ley 50/90,
Ley 789/02, Ley 712/01, Ley 1149/07 /, 2da Edición, Bogotá: Doctrina y ley
